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年12月29日0时2分，大同市焦煤矿有限责任公司一矿（以下简称焦煤一矿）盘区煤仓下口发生一起较大煤仓溃煤事故，造成5人死亡，1人受伤，直接经济损失万元。
近日，山西煤矿安全监察网公布了该起事故调查报告。事故发生经过
年12月28日夜班（22：00-06：00），皮带二队队长马海主持当班班前会，当班出勤7人，安排清理巷道浮煤，其中马海、柴君林两人负责盘区集中皮带巷，穆学军、任爱军、范志雨、庞海江、杨永华5人负责盘区集中皮带巷。
柴君林18时53分入井，19时35分到达盘区集中皮带巷开始清理巷道浮煤，清理一段时间后进入工作硐室。机掘二队陶广于20时1分、电工张健于20时20分分别经过盘区集中皮带巷，进入盘区回风巷掘进工作面排水。瓦检员田春雷21时33分经过盘区集中皮带巷，检查盘区回风巷掘进工作面瓦斯，后进入盘区煤仓附近。皮带二队队长马海于21时30分入井前用井口电话向当班调度员高伟汇报：“盘区煤仓长时间未放煤，怕棚住”。高伟立即向当天值班的调度室主任幸子文汇报，幸子文安排调度员通知当天值班的调度室副主任周进虎和夜班跟班调度室副主任白东光到现场会同马海进行处置。周进虎20时49分进入盘区集中皮带巷；马海22时2分进入盘区集中皮带巷；白东光22时51分进入盘区集中皮带巷。期间给煤机出现停电故障，约23时40分，白东光到5#煤盘区回风巷工作面找到电工张健协助处理。23时50分，周进虎用工作硐室电话向幸子文汇报:“煤仓没事了，能拉煤了”，然后启动给煤机开始放煤。29日0时2分，煤仓内水、煤、矸、泥发生溃泄。机掘二队工人陶广在5#煤层盘区回风巷第二部皮带机头清理浮煤时，发现风筒瘪了，随即出去查看情况，走到第一部皮带行人过桥看到前方煤仓溃煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮带机头，于0时3分，向调度室电话汇报溜煤眼溃煤。溃出的水、煤、矸、泥，瞬间向距盘区煤仓下口6.7米的工作硐室封堵。硐室内的柴君林蹬上开关躲避，马海、白东光、张健、田春雷、周进虎被水、煤、矸、泥掩埋。
事故抢救经过
年12月29日0时3分，调度室接到陶广汇报“溜煤眼歘煤（溃煤）了，巷里没风了”，幸子文向董事长刘兴华、总经理王润福、生产副经理许杰进行了汇报；刘兴华接到汇报后，到调度室指挥抢险，焦煤一矿成立了抢险救援指挥部；安排许杰组织人员和抢险工具到现场进行抢险；通知井下人员带铁锹去现场抢险，地面其他领导及科室人员到调度室待命；医院开展医疗救治工作。柴君林于29日4时3分获救运送出井，双下肢肿胀，医院进行救治。白东光等5人于当日14时10分左右先后救出，现场经医生鉴定已无生命体征，14时52分遇难人员全部运送出井。事故报告情况
12月29日22时13分，焦煤一矿生产副经理许杰向地煤公司调度室报告发生事故。12月22时19分，地煤公司调度室向同煤集团总调度室报告。12月29日22时40分，同煤集团总调度室向山西煤矿安全监察局朔州监察站报告。12月22时52分，同煤集团总调度室向朔州市应急管理局报告。12月29日23时3分，焦煤一矿调度室向怀仁市应急管理局报告。事故发生后该矿未按规定上报信息，属于迟报。事故技术原因分析
1.综放工作面遇到长度34.5m的火成岩侵入构造区产生大量煤矸石，巷道清理出的废旧钢丝绳、锚杆、木块等杂物，冲洗巷道污水、喷雾洒水、工作面支架漏液等积水通过皮带进入煤仓，在煤仓内堆压积淀形成水、煤、矸、泥。2.现场操作人员在多次超量放煤出现异常的情况下，未按照《给煤机司机操作规程》进行远程操作，违章使用工作硐室内给煤机控制开关。3.经抢险人员指认，周进虎、马海、白东光、张健、柴君林、田春雷事故发生时都在工作硐室内，事故发生前没有按规定撤离到安全地点。事故直接原因
现场操作人员在多次超量放煤的情况下，没有引起警觉，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施，也未进行远程操作，违章在工作硐室内操作，仍继续放煤，导致煤仓水、煤、矸、泥瞬间溃出，将6名人员掩埋在给煤机出口斜对面的工作硐室内，是事故发生的直接原因。
事故间接原因
1.焦煤一矿安全风险分级管控不到位年6月18日编制的《安全风险辨识评估报告》，其中辨识出的煤仓风险，确定风险等级为一般风险，没有确定为重大风险；在煤仓疏通前，没有按照风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定重大风险管控方案；没有编制煤仓管理制度及煤仓疏通操作规程。2.焦煤一矿隐患排查不到位没有排查出综放工作面积水、杂物进入盘区煤仓形成的隐患;主要负责人月查、分管负责人旬查、职能部门旬查、生产区队周查，作业班组班查的各种检查记录中，没有关于煤仓管理的问题和隐患。3.焦煤一矿安全管理混乱综放工作面过地质构造的矸石，支架漏液、巷道积水及杂物不加控制，通过皮带进入盘区煤仓；没有落实同煤集团《大同煤矿集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》（同煤党发〔〕1号）文件④关于煤仓疏通的规定;放煤过程中，没有严格执行《给煤机司机操作规程》的规定；井下带班领导没有到盘区煤仓下口进行巡查。4.焦煤一矿安全投入不足综放工作面支架经常出现漏液、窜液、坏立柱、支架歪倒、倾斜等问题；工业视频系统多处摄像头终端损坏、通信系统部分功能丧失，没有及时维修。5.公司法人治理结构不完善年底，焦煤矿有限责任公司被同煤集团以51.46%的股权控股后，由于原董事长杨仁悦因原单位的合同纠纷被列入失信人，营业执照的法定代表人无法变更。年4月，同煤集团任命刘兴华为董事长，因省高院冻结股东方股权，焦煤矿有限责任公司营业执照的法定代表人也无法变更。6.地煤公司主体责任不落实焦煤一矿的实际控股方为地煤公司。地煤公司安全管理机构不健全，安监分局和生产技术部事故前没有负责人；对焦煤一矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全投入、现场管理方面存在的问题，没有采取有效应对措施；没有监督焦煤一矿落实同煤集团同煤党发〔〕1号文件关于高风险特殊作业中煤仓疏通的规定。7.同煤集团主体责任落实不到位年全年5次更换地煤公司董事长，2次更换总经理，1次更换分管生产的副总经理，1次更换分管安全的副总经理。干部频繁调动，思想不稳定，精力不集中。同煤集团派驻焦煤一矿的五人监管小组对焦煤一矿综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题没有采取有效的措施督促整改。8.怀仁市政府及监管部门监管责任落实不力怀仁市应急管理局对焦煤一矿监管不力；五人小组没有认真履行对煤矿日常监督管理职责，对焦煤一矿安全投入不足和综放工作面设备长期存在的隐患和问题，没有采取措施督促企业整改。怀仁市政府分管领导不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题没有引起高度重视。责任划分及处理建议
（一）不予追究责任人员（3人）1．周进虎，男，年1月生，中共党员，焦煤一矿调度室副主任，年12月28日中班跟班。在给煤机多次超量放煤的情况下，没有引起警觉，仍强行作业；违章在工作硐室内操作，未进行远程操作，煤仓内水、煤、矸、泥瞬间溃出造成事故，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。2．马海，男，年1月出生，群众，焦煤一矿皮带二队队长，年12月28日夜班带班队长。皮带二队是操作盘区煤仓给煤机、盘区大巷皮带的责任队组，现场组织不力，在给煤机放煤多次超量时，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施；发现煤仓有稀煤时，没有组织人员撤到安全地点，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。3．白东光，男，年6月生，中共党员，焦煤一矿调度室副主任，年12月28日夜班跟班。对多次超量放煤没有制止，未采取防止煤仓溃煤事故的安全措施；发现煤仓有稀煤时，没有组织人员撤到安全地点，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。（二）给予党纪政务处分和行政处罚人员(24人)焦煤一矿13人1.田卫业，男，年4月生，群众，年10月，任焦煤一矿综采队副队长（主持工作），负责综采队全面工作。对综放工作面过地质构造的矸石、支架漏液、巷道积水及杂物没有控制，经皮带进入盘区煤仓，引发事故，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。2.贺东，男，年11月生，中共党员，年10月，任焦煤一矿综采队党支部书记，负责综采队党务工作。对综放工作面过地质构造的矸石、支架漏液、巷道积水及杂物没有控制，经皮带进入盘区煤仓，引发事故，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。3.幸子文，男，年4月生，中共党员，年7月，任焦煤一矿调度室主任，负责调度室全面工作，事故发生后，地煤公司撤销其职务。年12月28日夜班值班。当班时接到煤仓存在隐患的报告后，未按照同煤党发〔〕1号文件关于煤仓疏通的规定采取措施，对井下高风险特殊作业处置不当；工业视频系统多处摄像头终端损坏、调度室电话丧失录音功能3个月，未督促更换和维修，对事故调查造成较大困难。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。4.许杰，男，年11月生，中共党员，年12月，任焦煤一矿生产副总经理，分管生产、运输、皮带、调度等工作。事故发生后，地煤公司撤销其职务。年12月28日值班矿长。对分管的综采队、调度室当班存在的问题处置不力。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。5.张占军，男，年10月生，中共党员，年8月，任焦煤一矿机电科科长，履行机电业务管理职责。在煤仓疏通前，未按照年度安全风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定风险管控措施；也未督促落实机电部门制定的《给煤机司机操作规程》中关于煤仓出现稀煤时给煤机操作的相关规定。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告处分（影响期2年）、政务撤职处分。6.高磊，男，年2月生，中共党员。年12月，任焦煤一矿机电副经理。在煤仓疏通前，未按照年度安全风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定风险管控措施；也未督促落实机电部门制定的《给煤机司机操作规程》中关于煤仓出现稀煤时给煤机操作的相关规定。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。7.张艮山，男，年12月生，中共党员，年3月，任焦煤一矿安监站站长，履行安全综合管理职责。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在年度安全风险辨识评估报告中，未将煤仓风险确定为重大风险；隐患排查不到位，在焦煤一矿隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患；对综放工作面推进过程中经常出现的支架漏液、窜液、坏立柱、歪倒倾斜等安全隐患，未督促相关部门整改。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告处分（影响期2年）、政务撤职处分。8.李和，男，年6月生，中共党员，年6月，任焦煤一矿开拓副总经理（年3月起分管安全工作）。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在年度安全风险辨识评估报告中，未将煤仓风险确定为重大风险；隐患排查不到位，在焦煤一矿各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患；对综放工作面推进过程中经常出现的支架漏液、窜液、坏立柱、歪倒倾斜等安全隐患，未督促相关部门整改。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告处分（影响期2年）、政务撤职处分。9.侯荣，男，年3月生，中共党员，年7月，任焦煤一矿技术科科长，负责组织、编制、审定采煤、掘进、运输等安全生产技术规定及相关工种操作规程。未组织编制煤仓管理制度及煤仓疏通安全技术措施。对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。10.张贵仲，男，年9月生，中共党员，年6月，任焦煤一矿总工程师（分管技术科）。未组织编制煤仓管理制度及煤仓疏通安全技术措施。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。11.张占元，男，年6月生，中共党员，年6月，任焦煤一矿总会计师。年12月28日夜班带班矿领导。未严格执行井下带班制度，当班时只查看了盘区，未到盘区煤仓下口检查巡视。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。12.刘兴华，男，年3月生，中共党员，年5月，任焦煤一矿董事长、党委书记，矿井安全生产第一责任人。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在安全风险管控、隐患排查治理和现场安全管理方面存在漏洞；没有落实同煤党发〔〕1号文件关于加强高风险特殊作业安全风险管控的规定，未监督制定煤仓疏通作业的管控措施；没有确保焦煤一矿具备安全生产条件所必需的安全资金投入。对事故的发生负主要领导责任。事故发生22小时后才向有关部门报告。对事故的迟报负直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，给予罚款人民币10.74万元。13.王润福，男，年10月生，中共党员，年12月25日，任焦煤一矿董事、总经理，负责企业安全生产全面工作。安全风险分级管控不到位，未落实同煤党发〔〕1号文件关于加强高风险特殊作业安全风险管控的规定；对隐患排查治理方面存在的漏洞失察。对事故的发生负主要领导责任；事故发生22小时后才向有关部门报告。对事故的迟报负直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，给予罚款人民币5.万元。地煤公司4人14.乔宁，男，年3月生，中共党员，年11月，任地煤公司总工程师。对所属煤矿的安全生产和技术管理要求不严，日常检查只注重对“一通三防”等重大工作的设计方案和井下现状进行审核，未检查煤仓管理的技术措施。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。15.贺海峰，男，年9月生，中共党员，年7月，任地煤公司生产兼安全副总经理。年12月，免去其职务。贯彻落实同煤党发〔〕1号文件不力，对所属煤矿特殊作业重大安全风险未进行监督和管控；对焦煤一矿长期存在的安全隐患问题整改监督不到位。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予政务记大过处分。16.赵国玺，男，年6月生，中共党员，年8月，任地煤公司党委副书记、副董事长、总经理。年12月，免去其地煤公司副董事长、总经理职务。对焦煤一矿未将煤仓疏通作业作为重大风险进行有效辨识的问题失职失察，对焦煤一矿隐患排查治理、安全投入和现场管理方面存在的问题未采取有效应对措施，导致焦煤一矿安全隐患得不到及时发现和治理。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。17.武继生，男，年10月生，中共党员，年8月，任地煤公司党委书记、董事长；年12月，免去其地煤公司董事长职务。对焦煤一矿未将煤仓疏通作业作为重大风险进行有效辨识的问题失职失察，对焦煤一矿隐患排查治理、安全投入和现场管理方面存在的问题未采取有效应对措施，导致焦煤一矿安全隐患得不到及时发现和治理。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。同煤集团2人18.顾志刚，男，年3月生，群众，年7月，与同煤集团安全监管五人小组管理部签订劳动合同，担任安全监管五人小组地煤二分部一组组员，焦煤一矿包保责任人。在日常监督检查中，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够；对检查发现的综放工作面设备及顶板长期存在的问题，未采取有效的措施督促企业整改，引发事故；年对焦煤一矿安全检查时未发现积水、杂物进入煤仓可能棚仓的安全隐患。对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、第六十七条之规定，给予政务撤职处分。19.樊忠华，男，年8月生，中共党员。年10月，任同煤集团安全监管五人小组（年6月底变更为地煤二分部）一组组长。在日常监督检查中，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够；对检查发现的综放工作面设备及顶板长期存在的问题，未采取有效的措施督促企业整改，引发事故；年对焦煤一矿安全检查时未发现积水、杂物进入煤仓可能棚仓的安全隐患。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。怀仁市政府及怀仁市应急管理局5人20.王磊，男，年6月生，群众。年2月，被怀仁县煤炭技术服务中心聘用为煤矿安全监管五人小组人员，怀仁市应急管理局五人小组驻焦煤一矿安检员。不认真履行对煤矿日常监督管理职责，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够；对焦煤一矿综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题，未采取相关措施督促企业整改，引发事故。对事故的发生负主要责任。参照《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十三条之规定，怀仁市应急管理局给予降低薪酬待遇。21.张利，男，年10月生，群众，年6月，任怀仁市应急管理局煤矿执法科科长。对焦煤一矿安全投入不足和综放工作面设备长期存在的隐患和问题，未采取措施督促企业整改；对五人小组监督管理不到位。对事故的发生负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项之规定，给予政务记大过处分。22.高志斌，男，年7月生，中共党员，年4月，任怀仁市应急管理局副局长。对焦煤一矿安全投入不足和综放工作面设备长期存在的隐患和问题，未采取措施督促企业整改。对事故的发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项之规定，给予政务记过处分。23.杨茂旭，男，年9月生，中共党员，年2月，任怀仁市应急管理局局长。对焦煤一矿安全生产责任制的落实检查指导不够。对事故的发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项之规定，给予政务警告处分。24.陈志刚，男，年9月生，中共党员，怀仁市常务副市长，分管安全生产等工作。不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题重视不够。对事故的发生负重要领导责任。依据中央纪委、中央组织部下发的《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，对陈志刚进行诫勉谈话。来源：山西煤矿安全监察网，中国煤炭报整理
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